"※「訪問診療に関する記録書」
※「患者氏名」　加藤　兵衛門
※「要介護度」　要介護３
※「認知症の日常生活自立度」　ＩＩａ
※「患者住所」　
※「訪問診療が必要な理由」　大腿骨頸部骨折術後で歩行不能のため。
※「訪問診療を行った日」　平成２６年４月７日
※「患者氏名（同一建物居住者）」　１（加藤　兵衛門）、２（山田　花子）、３（伊藤　敏子）、４（山本　真一）、５（佐藤　良子）、
※「診療時間（開始時刻及び終了時間）」　１（１４時２分〜１４時２６分）、２（１４時３０分〜１４時４０分）、３（１４時４０分〜１５時１５分）、４（１５時１５分〜１６時０分）、５（１６時０分〜１６時１０分）、
※「診療場所」　１（長崎市里中町５−１２　うちだ荘、１２号室）、２（同上、１１号室）、３（同上、１４号室）４（同上、１５号室）５（同上、１６号室）
※「在宅訪問診療料２、往診料」　１（在宅患者訪問診療料２を算定）、２（在宅患者訪問診療料２を算定）、３（在宅患者訪問診療料２を算定）、４（往診料を算定）、５（在宅患者訪問診療料２を算定）、
※「診療人数合計」　５人　
※「主治医氏名」　本田　孝也"
"※「訪問診療に関する記録書」
※「患者氏名」　山田　花子
※「要介護度」　要介護３
※「認知症の日常生活自立度」　ＩＩｂ
※「患者住所」　長崎市原松町４−５−５
※「訪問診療が必要な理由」　変形性膝関節症で歩行困難のため。
※「訪問診療を行った日」　平成２６年４月７日
※「患者氏名（同一建物居住者）」　１（加藤　兵衛門）、２（山田　花子）、３（伊藤　敏子）、４（山本　真一）、５（佐藤　良子）、
※「診療時間（開始時刻及び終了時間）」　１（１４時２分〜１４時２６分）、２（１４時３０分〜１４時４０分）、３（１４時４０分〜１５時１５分）、４（１５時１５分〜１６時０分）、５（１６時０分〜１６時１０分）、
※「診療場所」　１（長崎市里中町５−１２　うちだ荘、１２号室）、２（同上、１１号室）、３（同上、１４号室）４（同上、１５号室）５（同上、１６号室）
※「在宅訪問診療料２、往診料」　１（在宅患者訪問診療料２を算定）、２（在宅患者訪問診療料２を算定）、３（在宅患者訪問診療料２を算定）、４（往診料を算定）、５（在宅患者訪問診療料２を算定）、
※「診療人数合計」　５人　
※「主治医氏名」　本田　孝也　"


"※「訪問診療に関する記録書」
※「患者氏名」　伊藤　敏子
※「要介護度」　要介護２
※「認知症の日常生活自立度」　ＩＩＩａ
※「患者住所」　長崎市里中町５−６
※「訪問診療が必要な理由」　認知症が高度のため通院困難。
※「訪問診療を行った日」　平成２６年４月７日
※「患者氏名（同一建物居住者）」　１（加藤　兵衛門）、２（山田　花子）、３（伊藤　敏子）、４（山本　真一）、５（佐藤　良子）、
※「診療時間（開始時刻及び終了時間）」　１（１４時２分〜１４時２６分）、２（１４時３０分〜１４時４０分）、３（１４時４０分〜１５時１５分）、４（１５時１５分〜１６時０分）、５（１６時０分〜１６時１０分）、
※「診療場所」　１（長崎市里中町５−１２　うちだ荘、１２号室）、２（同上、１１号室）、３（同上、１４号室）４（同上、１５号室）５（同上、１６号室）
※「在宅訪問診療料２、往診料」　１（在宅患者訪問診療料２を算定）、２（在宅患者訪問診療料２を算定）、３（在宅患者訪問診療料２を算定）、４（往診料を算定）、５（在宅患者訪問診療料２を算定）、
※「診療人数合計」　５人　
※「主治医氏名」　本田　孝也　"

"※「訪問診療に関する記録書」
※「患者氏名」　山本　真一
※「要介護度」　要介護４
※「認知症の日常生活自立度」　ＩＶ
※「患者住所」　長崎市里中町５−１２　うちだ荘
※「訪問診療が必要な理由」　寝たきりである。
※「訪問診療を行った日」　平成２６年４月７日
※「患者氏名（同一建物居住者）」　１（加藤　兵衛門）、２（山田　花子）、３（伊藤　敏子）、４（山本　真一）、５（佐藤　良子）、
※「診療時間（開始時刻及び終了時間）」　１（１４時２分〜１４時２６分）、２（１４時３０分〜１４時４０分）、３（１４時４０分〜１５時１５分）、４（１５時１５分〜１６時０分）、５（１６時０分〜１６時１０分）、
※「診療場所」　１（長崎市里中町５−１２　うちだ荘、１２号室）、２（同上、１１号室）、３（同上、１４号室）４（同上、１５号室）５（同上、１６号室）
※「在宅訪問診療料２、往診料」　１（在宅患者訪問診療料２を算定）、２（在宅患者訪問診療料２を算定）、３（在宅患者訪問診療料２を算定）、４（往診料を算定）、５（在宅患者訪問診療料２を算定）、
※「診療人数合計」　５人　
※「主治医氏名」　本田　孝也　"

"※「訪問診療に関する記録書」
※「患者氏名」　佐藤　良子
※「要介護度」　要介護４
※「認知症の日常生活自立度」　ＩＩＩａ
※「患者住所」　長崎市里中町５−１２　うちだ荘
※「訪問診療が必要な理由」　廃用症候群のため。
※「訪問診療を行った日」　平成２６年４月７日
※「患者氏名（同一建物居住者）」　１（加藤　兵衛門）、２（山田　花子）、３（伊藤　敏子）、４（山本　真一）、５（佐藤　良子）、
※「診療時間（開始時刻及び終了時間）」　１（１４時２分〜１４時２６分）、２（１４時３０分〜１４時４０分）、３（１４時４０分〜１５時１５分）、４（１５時１５分〜１６時０分）、５（１６時０分〜１６時１０分）、
※「診療場所」　１（長崎市里中町５−１２　うちだ荘、１２号室）、２（同上、１１号室）、３（同上、１４号室）４（同上、１５号室）５（同上、１６号室）
※「在宅訪問診療料２、往診料」　１（在宅患者訪問診療料２を算定）、２（在宅患者訪問診療料２を算定）、３（在宅患者訪問診療料２を算定）、４（往診料を算定）、５（在宅患者訪問診療料２を算定）、
※「診療人数合計」　５人　
※「主治医氏名」　本田　孝也　"